2020年，是全面建成小康社会和“十三五”规划收官之年，区医疗保障局聚焦民生福祉，围绕“六稳”“六保”，提供更可靠、更多样、更暖心的医疗保障，全力推进“五型”政府建设。

一、2020年特色亮点工作

（一）聚焦疫情防控，减轻企业负担

严密防控疫情。深入挂点社区，组织党员干部为社区居民做好防疫宣传、卡口登记、测量体温等工作；为100多家复工复产企业，上门做好“一戴二查三测”核验工作，确保疫情防控不留遗漏。

减轻企业负担。落实职工医保单位缴费部分3个月减半征收政策，辖区直接受益企业共248家，涉及参保职工1666人，为企业减征医保费55万元。

（二）聚焦医保工作，保障民生权益

政策宣传力度加大。通过送政策进基层，送服务进家门，答疑解惑到机构等方式，提高医保政策的知晓度。截止12月，开展医保政策进社区宣传活动15场，发放宣传册10000余份，培训社区干部120余人，走访贫困家庭10余户。与此同时，区医保局加大新闻媒体的宣传力度。全年在国家、省、市、区各类媒体平台上稿量达152篇。其中区级平台“五型政府建设”信息报送得分排名第七名。

贯彻落实医改政策。落实城乡居民普通门诊统筹政策，截止12月，城乡居民医保门诊统筹签约数98057人，签约率达96.35%，累计报销23.97万。落实职工基本医保与生育保险合并政策。落实“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药费用纳入城乡居民基本医疗保险报销范围政策，减轻患者医疗费用负担。

持续落实全民参保。截至12月，完成基本医疗保险参保人数117664人，城镇职工基本医疗保险参保人数12931人。城乡居民基本医疗保险参保人数104733人。

医保基金收支平稳。截至12月，医疗保险基金征缴总额17186万元，其中：城镇职工基本医疗保险4926万元；城乡居民基本医疗保险10299万元；机关事业单位补充医疗保险1961万元。医疗保险基金支出总额11829万元，其中：城镇职工基本医疗保险4743万元；城乡居民基本医疗保险5842万元；机关事业单位补充医疗保险1244万元。

（三）聚焦痛点难点，提升经办服务

深化“放管服”改革。全面落实“减证便民”要求，梳理公共服务清单，以标准化促进服务规范化，明确服务对象、经办流程、申请材料、办理时间等内容，共简化为10大类34项服务事项，让群众办事更加公开、高效、透明。

实现服务“不打烊。实行中午延时一个小时，周末全天候错时服务。截止12月，错时延时办件量519件。 
    推行“不见面”方式。医保服务实现多样化，截止12月，电话办理咨询业务7951件，网络受理业务9007件。其中，已成功办理异地就医备案2054人次，真正实现一次不跑或只跑一次。

（四）聚焦贫困群体，攻坚医保扶贫

加大医保扶贫力度。落实低保对象政策范围内医疗费用政策，在现行救助比例的基础上，再提高5个百分点予以救助，加大因病致贫、因病返贫的扶贫力度。截止12月，享受救助人次1421人。

实现兜底保障功能。落实为贫困人口购买重大疾病医疗补充保险政策。进一步提高贫困人口医疗费用报销补偿，实现兜底保障功能，享受保险人数共2474人。落实免费血液透析、重症精神病等重大疾病免费救治，专项救治“应治尽治”。截至12月份，已享受免费血液透析3598人次，总医疗费用144.37万元；已享受免费重症精神病救治63人次，总医疗费用45.44万元。

创新医保服务模式。针对因病致贫的部分特困人员，上门摸清人员需求，全面汇总居民用药清单，制定1对1便民服务联络卡，建立网络交流群等方式，为贫病交加的困难群众提供“政策服务、掌上服务、体检服务、送药服务、送医服务、志愿服务、慈善帮扶”七大类项目，切实提升了辖区困难群众的获得感和幸福感。区医疗保障局打造的医保“订单式”服务新模式，获评全国医保精细化管理服务典型案例优秀奖，为全省两地、全市唯一获此荣誉的医保部门。

（五）聚焦打击欺诈骗保，维护基金安全

营造宣传氛围。通过采取“线上+线下”宣传方式，充分利用宣传栏、定点机构LED显示屏、微信公众号等渠道，广泛宣传医保基监管政策，提高辖区定点医疗机构的履约守法意识，强化参保群众的维权意识和法制意识，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。

开展专项治理。加强依法依规意识和稽核业务能力，提升行政执法能力水平，逐步规范稽核执法程序，开展打击欺诈骗保专项治理行动。共查处辖区26家医药机构，暂停医保服务6家，解除服务协议1家，追回医保基金153.69万元，进一步加强了对全区定点医疗服务机构和定点零售药店的监督和管理，构建了“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金监管新格局，切实守护了人民群众的“救命钱”。

二、存在的问题

自2019年成立医疗保障局以来，经过一年多的运行，医疗保障仍面临着挑战与压力。

（一）医药信息化建设亟待增速。面对人民群众对更全面、更便捷的医保服务的需要，信息化发挥重要引领和支撑作用。2019年医保出台多项政策，系统开发、系统维护、系统功能跟不上使用需求，主要表现在：系统开发缓慢、数据提取权限未开放、信息查询不方便等。

（二）基金监管力度有待加强。辖区共有5家二级及以下定点医疗机构、43家定点卫生服务站和87家定点药店。定点医疗机构多，监管人员数量、能力、手段均不足，一定程度上影响了基金监管工作的成效。

三、2021年工作安排和打算

2021年是“十四五”规划开启之年，将踏上全面建设社会主义现代化国家新征程。区医疗保障局将继续以人民为中心，努力推进精心服务、精准核算、精锐改革、精细管理、精炼队伍“五精医保”建设。

（一）持续提升经办服务能力。积极创新服务手段，加快信息系统建设，充分利用“赣服通”、支付宝、微信等网络平台，实现线上参保缴费；利用“南昌医保”、“青云谱医保”等APP平台，实现医疗保险基础业务的网上受理、查询、打印功能;积极推进信息系统与业务档案一体化、业务财务一体化建设;创新经办管理体制机制，提升经办人员业务技能水平;持续推进错时延时服务。

（二）深化医保支付方式改革。严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目；规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式，稳步推进DRG付费方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的DRG付费，发挥医保支付的激励约束作用，切实提高结算效率。

（三）全面落实医保各项政策。落实生育保险和职工基本医保合并政策，规范生育保险经办流程；落实城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，完善与社会经济发展相适应的城乡居民医疗保险制度。

（四）加大医保基金监管力度。完善“两定”机构巡查制度。健全“事前预防、事中控制、事后监督”机制，加强合同制约，提高履约守法意识；加强智能监控系统排查和大数据分析、比对分析；加强对“两定”医疗机构不定期稽核，加大处罚力度，强化医保基金监管。

（五）强化医疗保障队伍建设。充分利用集中学习、主题党课教育、民主生活会等形式，常态化开展政治理论学习，以提高干部政治觉悟和组织凝聚力。针对性地加大业务培训，定期组织干部深入系统地学习医保政策和业务流程，优化细节，减少失误，以提高干部履职尽责能力和水平。通过对干部综合能力、工作态度、工作业绩等方面的考核，建立健全激励引导机制，以营造“干部比作为”的浓厚氛围。