2023年上半年，在区委、区政府正确领导下，市医疗保障局精心指导下，我局始终坚持以人民为中心，深入贯彻落实国家、省、市重大决策部署，真抓实干、砥砺奋进，狠抓落实，各项工作稳步推进。现将上半年工作总结及下半年工作计划报告如下：

一、2023年上半年重点工作完成情况:

(一) 推进基本医疗保险扩面征缴

实现基本医保“应保尽保”。截至6月底，基本医疗保险参保人数118602人，参保率达95%以上，其中：城镇职工参保人数20625人，城乡居民参保人数97977人。实现医保基金“应收尽收”。截至6月，医疗保险基金征缴总额5519万元，其中：城镇职工基本医疗保险4029万元；城乡居民基本医疗保险353万元；机关事业单位补充医疗保险1137万元。实现医保基金“应付尽付”。截至6月，医疗保险基金支出总额7907万元，其中：城镇职工基本医疗保险4215万元；城乡居民基本医疗保险3640万元；机关事业单位补充医疗保险52万元。

（二）加大打击欺诈骗保基金监管

一是开展集中宣传。设立宣传阵地，增强宣传深度。发挥定点医疗机构患者密集前沿优势，在醒目位置张贴投诉举报电话和宣传标语，在咨询台宣传医保政策，提升维护医保基金安全社会参与度；借用网络媒体，增强宣传广度。利用微信朋友圈、微信工作群等媒体播放宣传片、警示宣传标语或公开曝光各类监管对象欺诈骗保典型案例，加强警示教育；曝光典型案例，增强宣传强度。通过展板和横幅，曝光典型案例、公开举报投诉电话和举报奖励办法及义诊活动，直接有效宣传相关法律法规及政策。二是开展自查自纠。组织辖区内定点医疗机构对照《2022 年医疗保障基金省级飞行检查发现问题自查自纠清单》，全面开展自查并将自查自纠整改情况纳入日常监管。三是开展联合治理。联合卫健、公安、市场监管等部门形成监管合力，开展项行动检查，加大处罚力度，以强化医保基金监管。截止6月，通过政府信息公开等渠道，集中曝光欺诈骗保典型案例23例，共查处违规定点医药机构56家，约谈56家，追回医保基金17.16万元，行政处罚6.27万元。

(三)落实落细各项医保政策改革

积极推进医保改革政策落地，把参保群众特别关注的职工医保门诊共济保障、职工医保个账划拨、异地就医备案等最新医保政策及时准确宣传解读。一是开展专题培训。对辖区医保经办人员开展业务培训，围绕政策结合经办过程中遇到的疑点、难点、痛点等实际问题和真实案例进行梳理，现场答疑并深入分析，提升基层服务水平；二是拓宽宣传渠道。利用微信公众号每日发布政策解读信息，通过QQ群、微信群进行“一对多”政策解答；印制宣传手册、宣传海报等广泛发至辖区各地；三是主动上门服务。化“被动答复”为“主动宣讲”，组建4个医保政策宣讲小组开展进社区、进企业、进机关、进学校“医保政策四进”宣传活动，走进全区120余家单位，7个街道、镇、集聚区及社区卫生服务站，发放宣传手册14000余份，惠及4600余人次。

（四）巩固拓展困难群体帮扶体系

实现医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。建立防范因病致贫监测预警机制，确保脱贫人口和监测对象及时参保、应保尽保。继续落实困难人员参加城乡居民个人缴费补贴政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，对特困供养人员350元全额补贴，计222人、资助金额7.77万元。对低保人口给予320元定额补贴，计1554人、资助金额49.73万元，重点优抚、重度残疾、70岁老人等其他困难群体资助5396人，资助金额187.53万元。经多部门数据比对和核查，我区特困、低保等特殊人群及低保边缘户、因病支出型贫困对象参保率达到100%。落实最低生活保障等人员实行财政资助交纳保费。截止6月，财政资助低保对象交纳保费居民1776人，医疗救助待遇支付金额241.68万元。落实免费血液透析、重症精神病等重大疾病免费救治政策。截止6月，我区城镇困难群众已享受免费血液透析2304人次，总医疗费用102.2万元。探索构建多层次医疗保障体系。积极探索建立我区多层次医疗保障体系。与民政部门大数据共享并进行重点监测、上门服务、摸底调研，在11.6万余名参保群众中，筛选出2000名需要医疗救助的低保对象和低保边缘户，在享受基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障后，联合区慈善会对全区2000名医疗救助对象捐赠“青云暖心保”，捐赠金额25.6万元，着力提升我区医疗救助保障水平。

二、存在的问题和不足

1、基层经办服务水平有待提升。社区（村）基层医保经办人员服务能力及质量参差不齐，导致医保服务下沉无法满足群众需求；

2、基金监管难度加大。近年来医保政策更新较多较快，两定机构对新政策的理解掌握不够精准，执行难以到位带来一些问题，经办人员对政策的精准掌握度也还不够精细，对工作的指导规范难以及时跟进，加大了基金监管工作难度。

三、2023年下半年工作计划

（一）从严从实抓好医保党建工作

把学习宣传贯彻党的二十大精神，作为一项重要政治任务，充分利用“三会一课”、主题党日等多种载体，广泛开展各具特色的学习活动。严格落实新时代党的建设总要求，坚持以党的政治建设为统领，打造忠诚干净担当的高素质专业化医保干部队伍，全面塑造“清廉医保” 新形象。

(二) 贯彻落实医疗保障制度改革

贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的意见，推动改革举措落地。落实重大疾病医疗保险和救助制度。规范待遇保障清单管理，加强职工医保个人账户管理，落实职工医保门诊共济保障制度。巩固扩大基本医保制度覆盖面，保障参保人员权益。统一相关政策和经办服务流程，加大政策宣传培训力度，筑牢医疗保障底线。

(三)加强医保基金监管能力建设

一是健全完善“三位一体”监管工作机制。紧扣“安全规范”工作主线，建立健全“行政监管+经办稽核+基金监测

”三位一体监管工作机制。分步分类推进全区基金监管信用评价工作，建立健全守信激励和失信惩戒机制。二是保持打击欺诈骗保高压态势。继续开展集中宣传月“春雷行动”,持续加大典型案例公开曝光力度。开展专项整治，保持日常监督检查和市级飞行检查“两个全覆盖”,协助司法、纪检机关深挖涉及医保基金使用的腐败问题，强化联合惩戒、协同治理。充分发挥医保智能审核监控系统功能，加强审核结果应用，对各类欺诈骗保行为精准发现、精准打击。三是健全执法监督机制。建立健全行政执法制度，积极推进“双随机、一公开”监管，推动基金监管由协议管理逐步向行政执法过渡。加强监管队伍建设，规范统一基金监管相关标准，提升监管能力和水平。

（四) 提升医保经办服务能力

一是持续抓好作风建设。以党建工作为引领，细化完善廉政风险防控体系，排查梳理各关键环节及重点岗位潜在的风险点，加强医保干部作风建设，巩固完善预防腐败的长效工作机制。二是优化医保经办服务。持续加强街道、社区(村)两级基层服务网络建设，大力推进医保服务下沉，推广“15分钟医保服务圈”。全面落实“省内无异地”、经办政务服务事项清单2.0版及操作规范,加快推进医保服务跨省及省内“两个通办”,全面推广医保服务“全市通办”,“跨省通办”，提升服务质量和水平。三是加强政务信息公开。严格落实网络意识形态工作，通过政府网站、新媒体等渠道对医保最新政策进行广泛宣传，多样化运用文字解读、图文图表、视频动漫等解读形式进行政策解读，进一步加大网络宣传作用，提高医保惠民政策知晓率。