今年以来，区医疗保障局紧紧围绕全省实施发展和改革双“一号工程”、全市奋力打造“一枢纽四中心”和实现“两个大幅提升”目标，结合我区医疗保障工作实际，在区委、区政府的坚强领导和省、市医疗保障部门的精心指导下，积极开展各项工作，提升医疗保障服务水平，深入推进“五型”政府建设。具体工作总结如下：

一、主要工作情况及成效

（一）聚焦疫情防控，减轻企业保费负担

深入挂点社区。3-10月，组织全体党员及干部“披甲上阵”，奔赴定点社区助力开展全员核酸检测工作，与医务工作者心连心地筑起一道疫情防控“城墙”，充分展现了医保工作人员的责任担当。减轻企业负担。为应对疫情帮助市场主体纾困解难，我局第一时间通过微信、QQ等渠道项企业推送职工基本医疗保险大病保险缴费新政策（即由按年缴费调整为按月缴费），并利用巡企帮扶队上门宣讲，简化办理手续。5月份，为辖区企业减少24万余元运营负担。

   （二）聚焦全民参保，推进基金平稳收支

实现基本医保“应保尽保”。截至12月，基本医疗保险参保人数122111人，参保率达95%以上，其中：城镇职工参保人数21355人。城乡居民参保人数100756人。实现医保基金“应收尽收”。截至12月，医疗保险基金征缴总额19970万元，其中：城镇职工基本医疗保险8097万元；城乡居民基本医疗保险10101万元；机关事业单位补充医疗保险1772万元。实现医保基金“应付尽付”。截至12月，医疗保险基金支出总额12787万元，其中：城镇职工基本医疗保险6687万元；城乡居民基本医疗保险5923万元；机关事业单位补充医疗保险177万元。

（三）聚焦医保扶贫，打造“订单式”2.0版

落实医保扶贫政策。持续落实最低生活保障等人员实行财政资助交纳保费。截止12月，财政资助低保对象交纳保费居民1693人，医疗救助待遇支付金额707.79万元，进一步筑牢了防止困难群众“因病致贫、因病返贫”的保障线。落实医疗救助政策。落实免费血液透析、重症精神病等重大疾病免费救治政策。截止12月，我区城镇困难群众已享受免费血液透析4744人次，总医疗费用188.608万元；已享受免费重症精神病救治65人次，总医疗费用49.24万元。创新医疗救助模式。以“订单式”2.0版为依托，强化帮扶项目种类，由前期的帮扶7大类项目为依托，现增加专家义诊、门慢特病长处方制、困难家庭体检免费等帮扶措施。同时，联合慈善会成功举办了以“健康医靠，惠民保障”为主题的医疗救助精准帮扶及惠民保慈善捐赠活动。慈善会为辖区1810名贫困群众购买了“惠民保”商业保险，金额达23.168万元，让困难人员在享受基本医疗保险待遇之外感受到医保的温度。

（四）聚焦服务举措，推广医保电子凭证

推进“放管服”改革。优化办事流程，梳理公共服务清单，明确服务对象、经办流程、申请材料、办理时间等内容，共简化为10大类30项服务事项，让群众办事更加公开、高效、透明。同时，取消各类证明材料，如身份证复印件，异地备案证明材料和盖章，尽力做到“零跑腿、不见面”。推行“不见面”服务。应用手机、网络、信息技术等新兴科技，搭建QQ、网络、微信、APP等办事平台，实现“网上办”、“手机办”“异地办”“一次办”，让老百姓少跑路。实行错时延时服务365天“不打烊”，全方位满足各类人群工作日办事不便的难题，让群众办事更加放心、省心。2022年，年总办件量44681，线上办件量23346，线下办件量21665，电话办件量12227，异地就医备案1319件。大力推广电子医保凭证。根据双“一号”改革数字化工作要求，积极推广医保卡电子化应用。组织辖区内74家两定机构、7个街道（镇）、89个社区（村）相关人员召开电子医保卡推广部署工作会，并派干部入村上户手把手指导居民电子医保卡激活。截止12月底，我区共激活人数95211人，医保电子凭证激活率达79.22%，位为全市第二。

（五）聚焦基金安全，开展打击欺诈骗保

加强协议管理。加强对两定机构的协议管理，完善考核激励机制，提高两定机构履约守法意识。开展联合治理。联合有关单位开展打击欺诈骗保专项行动检查，对发现的问题，加大处罚力度，以强化医保基金监管。截止12月，共查处违规定点医药机构157家，追回医保基金380.75万元，行政处罚5.59万元。加强内审内控。用好智能监管平台，做到提前预警，数据说话，堵塞漏洞。通过定期复核业务单据材料，减少错付多付医保基金的概率。出台《医保业务审核结算工作制度》、《医疗保险内控管理暂行办法》等制度，加强医疗保障机构内部管理与监督，确保基本医疗保险基金的安全。

二、主要问题和困难

1、全省已进行医疗信息平台更换升级，但系统功能模块、系统维护、与使用需求仍存在一定的差距，如数据提取权限未开放、信息查询不方便等，造成工作效率不高。

   2、实行医保立体化服务业务下沉后，街道社区经办人员专业性水平有待提高。

三、明年工作打算

（一）全面落实好医疗保障政策

进一步落实好“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药费用纳入城乡居民基本医疗保险报销范围政策，切实减轻患者医疗费用负担。进一步落实优化异地就医经办服务工作，切实提高政策知晓率、异地就医备案率、线上直接结算率、完善运行顺畅率，扩大定点医院覆盖范围。与民政、财政部门联动，做好贫困人员身份识别和资助参保工作，为贫困患者筑牢基本医保、大病保险、医疗救助三道保障线。

（二）打造“三级”医保经办体系

深化医保领域“放管服”改革，着力探索基层医保经办服务能力建设的新路径、新办法。按照全省政策服务清单内容，将医保服务事项中的17项下放至街道、镇、集聚区，14项下沉至社区、村。同时，从技术网络、人员队伍、服务体系等方面进一步提升统一规范建设区、街道（镇）、社区（村）一体化三级医保经办立体化体系，让群众在家门口就可办理医保业务，实现“15分钟医保服务圈”。

（三）完善“订单式”医保帮扶模式2.0版

以党建为引领，强化“订单式”医保服务的常态化管理。建立“线上+线下”相结合的医保订单服务平台，创新“下沉+整合”模式，针对困难群众多样化需求，提供政策咨询、业务办理、志愿服务、慈善帮扶等暖心服务，从而防范化解重点群体因病返贫、因病致贫，真正做到“民有所需、就在身边，民有所急、一站办成”。

（四）加强打击欺诈骗保力度

加强两定机构协议管理，完善考核激励机制，提高两定机构履约守法意识。用好智能监管平台，做到提前预警，数据说话，堵塞漏洞。拓宽渠道，多措并举，形成联合稽核机制。探索适度购买服务的方式，聘请专业商业保险公司第三方机构协助检查，鼓励社会各方面参与基金监督工作，构建全方位、立体化监管体系。

青云谱区医疗保障局

2023年1月3日