一、制定背景 

为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度，落实“保基本、强基层、建机制”要求，发挥医疗保险在医改中的基础性作用，引导城乡居民合理利用卫生资源，逐步提高城乡居民普通门诊医疗待遇保障水平，切实减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担。

二、起草过程

根据《南昌市医疗保障局关于印发南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹政策落实情况自查自纠工作方案的通知》（洪医保发〔2020〕80号）精神，结合我区实际，制定本工作方案。

三、主要内容

（一）定点医疗机构资金结算情况

是否按照《南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》（洪府厅发〔2019〕102号）规定的“总额控制、月预结算、年度决算”的结算方式，及时与门诊统筹定点医疗机构进行费用结算。

（二）医疗服务行为监管情况

是否对辖区内门诊统筹定点医疗机构医疗服务行为的监管实行了全覆盖。是否制定了考核办法，对次均费用偏高的定点医疗机构是否进行重点监测，是否对推诿、拒绝参保居民门诊医疗需求的定点医疗机构进行了通报批评。对伪造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取医保基金的定点医疗机构是否依据相关规定进行了处罚，并及时将违规情况上报市医疗保障局相关部门。

（三）门诊统筹政策宣传情况

是否深入社区（村）宣讲、在醒目位置设置医保门诊统筹政策宣传专栏，是否充分利用广播、电视、微信公众号、官网等媒体对城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹政策进行宣传和解读，参保居民是否知晓普通门诊统筹政策。

四、工作要求

（一）加强组织领导。高度重视，分管领导亲自参与，狠抓工作落实，确保自查自纠工作深入推进。

（二）落实工作职责。结合我区实际情况，立即开展自查、自纠，对照方案要求将责任落实到人，并形成工作倒推时间表，高质高效完成本次自查自纠工作。

（三）抓好自查总结。坚持以问题为导向，开展城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹政策落实情况自查自纠工作，并及时整改，形成整改报告上报市局，保证此项惠民政策落在实处。